“小病不醫(yī)，大病難醫(yī)”、“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象一直是困擾農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的難題之一。為有效突破這一難題，進(jìn)一步完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，近年來(lái)，紹興縣通過(guò)推廣建立農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站，積極探索新時(shí)期農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)新模式，走出了一條以人的健康為中心、家庭為單位、社會(huì)為范圍，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)新路子。
一、基本情況
從2001年開(kāi)始，紹興縣以當(dāng)時(shí)的華舍鎮(zhèn)為試點(diǎn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開(kāi)始了全新的探索，將原來(lái)的華舍鎮(zhèn)衛(wèi)生院演變?yōu)槿A舍社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，同時(shí)，在合理布局的基礎(chǔ)上，以產(chǎn)權(quán)為紐帶，按照直接的上下級(jí)隸屬關(guān)系，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)設(shè)置了9個(gè)服務(wù)站。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行，2002年，華舍模式被推廣到柯巖、福全、楊汛橋等鎮(zhèn)（街）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到今年上半年，全縣19個(gè)鎮(zhèn)（街）已建立服務(wù)中心14個(gè)，服務(wù)站109個(gè)，預(yù)計(jì)到今年年底，全縣19個(gè)鎮(zhèn)（街）服務(wù)中心和135個(gè)村級(jí)服務(wù)站將全部建成，基本實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。從對(duì)已推行“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系鎮(zhèn)（街）的調(diào)查來(lái)看，應(yīng)該說(shuō)成效不少，主要體現(xiàn)在以下幾方面：
⒈軟硬件設(shè)施大為改善。全縣新成立的14個(gè)社區(qū)服務(wù)中心均進(jìn)行了重新建設(shè)或改造，并添置了必要的設(shè)備、儀器。錢(qián)清、馬鞍等不少中心還新添了彩色B超機(jī)、電子胃鏡和全套自動(dòng)生化檢測(cè)儀。與縣級(jí)大醫(yī)院相比，這些中心只少了一臺(tái)“CT”，具備了診療絕大多數(shù)常規(guī)疾病的能力。村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)站大部分也大都配有干凈的病床以及彩電和空調(diào)，為病人就醫(yī)提供了舒適的環(huán)境。在軟件建設(shè)方面，近年來(lái)，通過(guò)自考，輪崗培訓(xùn)等繼續(xù)教育方式，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的全科醫(yī)比例逐漸上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全縣社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中全科醫(yī)生比例已占到60%。同時(shí)，為統(tǒng)一規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行為，縣衛(wèi)生行政部門(mén)制訂出臺(tái)了有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的實(shí)施意見(jiàn)，今年年初又在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推出了“社區(qū)聯(lián)村醫(yī)生責(zé)任制”，分村包干，責(zé)任到人。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)則結(jié)合本地實(shí)際，也因地制宜地制定了諸如首問(wèn)責(zé)任制、病人選醫(yī)生等相應(yīng)的措施，一定程度上調(diào)動(dòng)了社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的積極性。
⒉農(nóng)民“看病難、花錢(qián)多”的問(wèn)題有所緩解。從全縣面上來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站無(wú)論是在布局還是在結(jié)構(gòu)、功能定位上都較為合理，基本上平均每6000人擁有一個(gè)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)站，一般普通的病或手術(shù)即可在社區(qū)內(nèi)就診治療。各服務(wù)中心還都分別與不同的縣市醫(yī)院簽署了合作協(xié)議，服務(wù)中心上送的病人可享受“綠色通道”服務(wù)，基本形成了“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新格局，極大地方便了群眾就醫(yī)。在藥品收費(fèi)和住院費(fèi)用方面，由于縣醫(yī)藥系統(tǒng)對(duì)藥品實(shí)行統(tǒng)一的招標(biāo)采購(gòu)，然后配送到各鄉(xiāng)村站點(diǎn)，因而藥價(jià)比全省平均要低10-20%，住院的費(fèi)用同縣級(jí)以上大醫(yī)院相比，服務(wù)中心也至少要便宜三分之一以上。像農(nóng)家婦女在中心生個(gè)小孩的費(fèi)用，一般不超過(guò)1000元，較大幅度地降低了農(nóng)民群眾醫(yī)療費(fèi)用方面的負(fù)擔(dān)，大大提高了農(nóng)民及時(shí)就醫(yī)的自我保健意識(shí)。
⒊服務(wù)領(lǐng)域大為拓展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅今年1-6月份，全縣社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已為60周歲以上社區(qū)居民免費(fèi)健康體檢并建立健康檔案26855人，占到全縣60周歲以上老人總?cè)藬?shù)的50%，35周歲以上首癥測(cè)血壓75205人，出診隨訪4165人次，義診37人次，建立家庭病床212張，分發(fā)健康教育處方12776張，對(duì)130535人進(jìn)行了健康教育。夏履鎮(zhèn)還把免費(fèi)體檢的對(duì)象擴(kuò)大到35周歲以上的所有居民。通過(guò)開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，改變了以往醫(yī)生坐在院內(nèi)守株待兔等病人的被動(dòng)服務(wù)方式，由過(guò)去單純看病向預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育和生育技術(shù)服務(wù)“六位一體”轉(zhuǎn)變。廣大醫(yī)務(wù)人員紛紛推倒“圍墻”，走出院門(mén)，變“坐堂行醫(yī)”為上門(mén)服務(wù)，把健康送進(jìn)了千家萬(wàn)戶，以多種形式為群眾排憂解，得到了當(dāng)?shù)厝罕姷囊恢潞迷u(píng)。
⒋經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益實(shí)現(xiàn)雙豐收。經(jīng)過(guò)近二年的嘗試，，各鎮(zhèn)（街）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以?xún)?yōu)質(zhì)、方便的廉價(jià)服務(wù)，贏得了廣大農(nóng)民的拍手稱(chēng)贊，很多人對(duì)“中心”就醫(yī)環(huán)境和設(shè)備條件的滿意率有了明顯提高，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、行為準(zhǔn)則、指導(dǎo)就醫(yī)、指導(dǎo)用藥的滿意度也有了不同程度的提高。良好的社會(huì)效益帶動(dòng)了經(jīng)濟(jì)效益。自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)推廣以來(lái)，不少中心經(jīng)濟(jì)效益逐月上升，甚至有部分長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)的中心開(kāi)始扭虧為盈。如福全鎮(zhèn)衛(wèi)生院原來(lái)度日如年，連工資都發(fā)不出。通過(guò)改造，如今門(mén)診病人多了兩倍，住院病人更是從無(wú)到有，大幅度攀升，僅5月份中心遷址以來(lái)，已接納住院病人160多人，業(yè)務(wù)收入較以往增長(zhǎng)兩倍。據(jù)中心負(fù)責(zé)人預(yù)測(cè)，按目前的發(fā)展趨勢(shì)看，不出三年，中心就可以還清400多萬(wàn)元的債務(wù)。
二、存在的主要問(wèn)題
由于我縣的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建立未久，尚處于改革階段，雖取得了一定的成就，但仍存在不少問(wèn)題。主要表現(xiàn)在：
⒈資金短缺亟待解決。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金短缺問(wèn)題十分普遍，盡管中央已經(jīng)明確了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定額補(bǔ)助和稅收優(yōu)惠的有關(guān)政策，但是資金缺乏仍困惑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，造成目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資金短缺的原因主要有三方面：①政府部門(mén)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入資金有限。據(jù)了解，2002年我縣對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)方面的財(cái)政撥款僅為1765.7萬(wàn)元，2003年的預(yù)算則為1823萬(wàn)元，并且這一有限的資金還往往大部分投入到大中型醫(yī)院建設(shè)上，忽視了對(duì)社區(qū)服務(wù)的必要投資。②社會(huì)資金投入不夠。從我縣農(nóng)村社區(qū)服務(wù)的定位來(lái)看，主要以公益性為主，盈利的空間相較小。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本身又缺乏對(duì)市場(chǎng)化融資的渠道和機(jī)制，從而導(dǎo)致了社會(huì)資金在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)方面的投入相當(dāng)之少，這是造成目前社區(qū)衛(wèi)生投資主體十分單一的又一重要原因。③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)短期化行為較為嚴(yán)重。主要體現(xiàn)在利潤(rùn)分配上用于事業(yè)發(fā)展、更新設(shè)備的專(zhuān)用基金嚴(yán)重不足。
⒉人才素質(zhì)偏低。從總體上看，我縣農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高，大部分醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)主要集中在疾病的治療上，缺乏預(yù)防、保健、康復(fù)、健康咨詢(xún)等相應(yīng)的知識(shí)和技能，知識(shí)結(jié)構(gòu)難以適應(yīng)市場(chǎng)需求的變化。調(diào)查顯示：全縣976名名社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者，從職稱(chēng)來(lái)看，高級(jí)僅占2.06%，中級(jí)占9.5%，初級(jí)則占88.44% ；從學(xué)歷來(lái)看，大專(zhuān)以上占27.4%，中專(zhuān)或高中占72.6%，專(zhuān)業(yè)人員學(xué)歷職稱(chēng)層次低成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的基本制約因素。
⒊山區(qū)與平原之間衛(wèi)生資源分布不平衡。我縣雖位列全國(guó)十大財(cái)神縣，年財(cái)政收入近30億元，但由于鎮(zhèn)街之間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，從而導(dǎo)致了各中心之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平衡，山區(qū)網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)療設(shè)備欠缺，人才難招現(xiàn)象較為嚴(yán)重。以南部山區(qū)稽東鎮(zhèn)和平原水鄉(xiāng)齊賢鎮(zhèn)為例（具體數(shù)據(jù)見(jiàn)下表）：
稽東、齊賢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源對(duì)照表
從上表中我們可以清晰地看出，稽東、齊賢兩鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)論在硬件建設(shè)還是軟件建設(shè)方面均存在較大差異，其中尤以大型醫(yī)療儀器與醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)構(gòu)成方面最為懸殊。從實(shí)現(xiàn)“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”這一目標(biāo)來(lái)看，經(jīng)濟(jì)薄弱鎮(zhèn)（街）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入方面有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。
⒋對(duì)外來(lái)人口衛(wèi)生服務(wù)工作存在一定難度。隨著我縣經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，近幾年來(lái)，來(lái)紹打工人員數(shù)量與日俱增，據(jù)統(tǒng)計(jì)，至今年上半年，我縣外來(lái)人口數(shù)量已達(dá)到14、34萬(wàn)人，幾乎占全縣人口數(shù)的20%。而從調(diào)查情況看，目前我縣“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生主要對(duì)象是本地居民，對(duì)外來(lái)人員衛(wèi)生服務(wù)僅限于治療和兒童免費(fèi)預(yù)防接種等少數(shù)幾項(xiàng)，而對(duì)其進(jìn)行健康登記，疾病預(yù)防（特別是傳染病預(yù)防），健康教育的措施較少；另一方面，由于外來(lái)人口數(shù)量較多，流動(dòng)性較大，再加上全縣范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚未建成統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)，也無(wú)疑中增添了對(duì)外來(lái)人口提供衛(wèi)生服務(wù)的難度。
⒌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的管理尚欠加強(qiáng)。雖然縣衛(wèi)生行政部門(mén)和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)對(duì)如何搞好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性等方面制定出臺(tái)了一定的政策措施或管理制度，但由于這項(xiàng)工作起步未久，在實(shí)踐操作中還存在不少問(wèn)題，有待于在今后工作中進(jìn)一步改進(jìn)或完善。特別是在對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生問(wèn)題的防治，對(duì)社區(qū)服務(wù)中的一些常見(jiàn)病和多發(fā)病制定有關(guān)的臨床治療、處理規(guī)程或者指南提供可參考的依據(jù)和對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)果質(zhì)量和服務(wù)的監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制的建立等方面明顯存在漏洞，從而使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在衛(wèi)生服務(wù)方面存在較大的質(zhì)量差異，同時(shí)也難以及時(shí)地發(fā)現(xiàn)服務(wù)中的缺陷和問(wèn)題，不能有效地督促和指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)質(zhì)量。
三、對(duì)策與建議
⒈多渠道拓展資金來(lái)源。資金問(wèn)題是制約我縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的最大障礙，要解決這一問(wèn)題，關(guān)鍵是縣鎮(zhèn)兩級(jí)政府要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，特別是對(duì)經(jīng)濟(jì)相對(duì)薄弱鎮(zhèn)（街）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在財(cái)政上要予以?xún)A斜，最大限度優(yōu)化全縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資源配置。在融資方面，金融機(jī)構(gòu)也應(yīng)放寬貸款政策，積極支持社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心的提升或改造。各中心要在已有籌資渠道的基礎(chǔ)上不斷尋求和開(kāi)發(fā)新的籌資來(lái)源，在政策允許的范圍內(nèi)積極吸納社會(huì)資本，為己所用。同時(shí)，要在兼顧公平、效益的基礎(chǔ)上，注重利潤(rùn)分配的長(zhǎng)效性和合理性，要有所為、 有所不為，對(duì)于一些非基本的衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，可嘗試引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，適度放開(kāi)。
⒉引進(jìn)、培訓(xùn)與資格認(rèn)證并舉，加快人才隊(duì)伍建設(shè)。要解決這一問(wèn)題，光靠縣一級(jí)政府的力量是顯然是不夠的，必須從長(zhǎng)遠(yuǎn)出發(fā)，從源頭上抓起。首先，國(guó)家對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者的培養(yǎng)要有長(zhǎng)遠(yuǎn)眼光。醫(yī)學(xué)院校在學(xué)科設(shè)置上要進(jìn)一步拓寬專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，增加全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和預(yù)防、健教類(lèi)知識(shí)的教學(xué)內(nèi)容，使畢業(yè)生能適應(yīng)農(nóng)村基層衛(wèi)生工作的需要；在招生時(shí)，對(duì)專(zhuān)門(mén)為農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)的考生可適當(dāng)降低分?jǐn)?shù)或提供助學(xué)貸款、獎(jiǎng)學(xué)金等優(yōu)惠政策。其次，縣里要出臺(tái)相應(yīng)的政策措施，鼓勵(lì)高等院校畢業(yè)生到農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就業(yè)，對(duì)志愿到條件較為艱苦的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的高校畢業(yè)生可實(shí)行提前定級(jí)，并給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。要建立科學(xué)合理的人才交流機(jī)制，鼓勵(lì)大中型醫(yī)院的骨干醫(yī)師到社區(qū)工作，對(duì)一些具有一定學(xué)歷和業(yè)務(wù)水平的青年醫(yī)務(wù)工作者要大膽提拔，讓其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要崗位上接受鍛煉。再次是要認(rèn)真總結(jié)近年來(lái)我縣全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善全科醫(yī)學(xué)教育體制，加快全科醫(yī)師培訓(xùn)與資格認(rèn)證的步伐。這里還要指出的是，在做好吸引、培養(yǎng)人才工作的同時(shí)，更要充分發(fā)揮人才的優(yōu)勢(shì)，做到人盡其才，才盡其用。
⒊建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)資源共享。信息化管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)代化的一個(gè)重要標(biāo)志。全縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要盡快建立起統(tǒng)一的網(wǎng)站，將包括流動(dòng)人口在內(nèi)的相關(guān)健康檔案、病人資料等全部輸入電腦管理，實(shí)行跟蹤服務(wù)，使社區(qū)與社區(qū)之間、社會(huì)與市縣大中醫(yī)院實(shí)現(xiàn)資源共享，提高疾病的預(yù)防和治療效果。
⒋完善配套政策，加強(qiáng)規(guī)范化管理。一是要建立突發(fā)性衛(wèi)生事件的預(yù)警機(jī)制，防患于未然。二是要進(jìn)一步建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)規(guī)范，管理辦法及各項(xiàng)規(guī)章制度，逐步建立科學(xué)的考核、評(píng)價(jià)體系，使社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。三是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容要不斷深化，服務(wù)領(lǐng)域要不斷拓寬，真正將“六位一體”的功能落到實(shí)處，以服務(wù)和質(zhì)量取勝。四是各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理機(jī)制的建設(shè)，可通過(guò)實(shí)行公開(kāi)競(jìng)聘、競(jìng)爭(zhēng)上崗等方式拉開(kāi)分配檔次，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性，自覺(jué)自愿深入社區(qū)，走入家庭，服務(wù)農(nóng)民。
