醫院迎接市醫療機構監督檢查匯報發言稿

各位領導、各位專家：

大家好！

首先我代表院委會及全院干部職工，向各位領導和專家蒞臨我院檢查指導工作，表示熱烈的歡迎。

今天，來院檢查的各位均是各專業的專家，這次檢查是我們難得的學習和提高的機會，誠懇各位通過檢查對我們的工作提出寶貴指導意見建議。

根據市、縣衛生工作部署及醫院工作安排，我院“兩好一滿意”活動已進行到整改提高階段，在此階段，我院重點在加強依法執業、各項規范制度的建立落實、確保醫療質量安全等工作方面存在的問題進行梳理整改，尤其是對今年7月份全市衛生監督檢查中發現的問題，我們逐一整改落實，并以文件的形式下發各科，對存在的問題與不足及時進行了整改。

下面，根據本次檢查標準所涉及的工作，簡要匯報如下：

一、醫院概況

我院始建于1949年，現占地面積4.5 萬平方米，業務用房建筑面積2萬平方米，設置臨床、醫技、職能等34個科室，開放床位336張，現有在職職工466名，其中高級職稱73人，中級職稱202人。年門診量近26萬人次，年出院近1.9萬人次，資產7500萬元。

二、依法執業和病歷處方管理

醫院醫療機構執業許可證定期校驗，醫院所開展的診療項目嚴格按照許可證規定的范圍進行。獨立執業人員均具備執業資格，按注冊專業依法誠信服務。無違法出租科室、承包科室、違規發布醫療廣告現象，無超范圍執業問題，未安排無執業資格人員或未在本單位注冊的醫護人員獨立執業。進一步建立健全了醫療規章制度，我院除編印了《醫院工作制度》、《崗位職責》、《員工手冊》人手一冊外，今年5月份，又完善了醫院各科醫療、護理規章制度，制訂服務流程標準，重新修訂了《首診負責制》、《三級醫師查房制度》、《病歷書寫規范與管理制度》、《病歷復印、借閱制度》、《醫患溝通制度》、《抗生素的使用》、《各類疾病的用藥指南》、《手術分級管理》、《輸血管理規定》等核心制度，對醫療、護理質量管理，醫療糾紛處置與防范，醫院感染，科研與教學管理，藥事管理等諸方面進行了規范。醫院成立了醫院質量管理委員會，各科成立了醫療質量管理小組，根據醫院評審要求，醫院對各管理委員會進一步調整充實到15個，明確了各自的責、權、利，加大監督考核力度，并納入年終的綜合考核內容。按照衛生廳綜合醫院評價標準及實施細則，結合我院實際工作情況，新近制定了院內《科室“千分制”評價標準考核細則》。新的《山東省醫療護理文書書寫規范》下發后，我們采取多種形式組織全院專業技術人員進行學習培訓，使大家熟練掌握了各種醫療文書的書寫規范。規范了各種申請單，明確了必須履行知情同意的有創檢查及治療項目，增強了大家對醫療糾紛的防范意識。

07年4月份，我們對門診和住院處方按照標準格式重新印制，并對處方書寫要求多次予以強調，處方開具符合要求。處方調劑按照“四查十對”規定，嚴格把關。醫院門診發藥采取雙復核制度，每個處方兩人核對，確保所發出藥品準確無誤。

三、特殊藥品管理

醫院制定完善了《關于毒麻藥品的管理規定》，加強了對麻醉、精神藥品的管理。毒麻藥品采購入庫驗收實行雙人簽字，專簿登記，毒麻藥品儲存實行專人負責、專庫存放，庫房配置符合要求。嚴格杜冷丁等規定特殊藥品的處方限量，實行麻醉處方管理，各種處方按規定保管期限保存。嚴格毒麻和精神藥品發藥登記簽字和空瓶回收等制度，做到了帳物相符。在每個庫房均安裝了空調，有效保障了藥品儲存的質量。

另外，按照衛生部《抗菌藥物使用指導原則》，我院制定了臨床用藥管理辦法，認真實施抗菌藥物分級使用及管理，嚴格抗菌治療前標本送檢及細菌藥敏培養工作，避免了亂用、濫用、盲目使用抗菌藥物現象。建立健全了臨床合理用藥三項公示通報制度，醫院每月對單品種用藥總量進行監控公示，對經醫院藥事管理委員會認為明顯不合理的品種及時予以淘汰。

母嬰保健人員均有《母嬰保健技術考核合格證》，所開展項目完全符合《許可證》規定要求。醫院一貫加強對接生和b超機的管理，嚴格執行責任書規定，杜絕使用技術手段進行非醫學需要的性別鑒定和終止妊娠手術，未發生違規事件。

四、性病診療和醫療美容管理

醫院性病診療工作隸屬皮膚科，該科從業人員3名，均為中級職稱，且從業在10年以上。所有人員均經過專業培訓并取得《山東省性病診療專業技術人員培訓合格證》，持證上崗。有專門的門診診療室，疫情報告及時，且有登記。醫院未開展醫療美容項目。

病理科現為獨立的科室，有副主任醫師1名，主治醫師1名。科室規章制度、技術操作規程、各類人員職責健全并落實到位。診斷室、技術室、標本檢查室、資料室等分室合理，整潔衛生。科室配有石蠟切片機、脫水機、磨刀機、攤片機、圖像分析系統等儀器設備，科室配置通過了山東省質控達標要求。

五、臨床用血管理

醫院有輸血委員會管理組織，臨床用血安全管理制度健全。設有專用血庫，配有儲血用專用冰箱和血漿解凍設備，血漿儲存符合規定。工作人員2名，相對固定。血液使用嚴格按照規范要求，血液出庫有病人簽字，交叉配血進行復核并記錄完整。醫院血庫負責全縣臨床用血的申請、保管與存儲，無自采血現象。

六、傳染病和醫院感染管理

醫院設有感染科，分病房和門診，病房設置床位20 張，醫護人員14人，其中高級職稱4人、中級6人，配有呼吸機、心電監護、心電除顫器、腹水回輸機等搶救設備。

門診執行預檢分診制度，配有分診臺，安排有專職分診導醫人員，設有發熱門診、腸道門診、專家門診，胃鏡、腸鏡分室操作管理。傳染病病例登記規范、及時，疫情報告由醫保科專人負責，疫情報告采取日報制度，無漏報、瞞報、緩報現象。

工作人員定期接受傳染病防治法律知識、傳染病防治知識技能、醫院感染、消毒隔離等相關知識的學習培訓。

院內感染監控，有醫院感染委員會，專職人員2名，負責醫院感染預防、監測、控制管理和業務工作，各種制度健全，記錄完善，醫療器械、用品消毒與滅菌效果監測、醫務人員手衛生監測等工作扎實開展。對一次性醫療用品的用后處理，嚴格按照《醫療廢物管理條例》的規定，由總務科具體負責，感染辦嚴格監督，護理部全面指導。一次性醫用垃圾每天有專人收集后放入臨時中轉站，分類收集，每兩天由市醫用垃圾處理站統一處置，避免了一次性醫療用品流向社會。醫技科室執行了首查負責制，加強了檢查報告質量管理。

各位領導，以上是我院所作的一些工作，不當之處懇請各位提出寶貴意見建議，我們將進一步完善措施，改進工作。

謝謝大家！