最新醫院門診質量管理制度及流程

由 故事會 分享時間：2024-05-11 16:13:17 加入收藏我要投稿點贊

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醫院門診質量管理制度及流程篇一

根據醫院有關文件精神和醫療機構管理條例的規定，為了加強醫院門診管理，進一步提高門診工作的服務質量，樹立良好的醫院服務形象，對門診科室的管理暫作如下規定。

1、嚴格執行醫院勞動紀律，按時上、下班，凡遲到、早退者，每次罰款50元。

2、堅守工作崗位（包括中午班、夜班），不準脫崗、串崗，不準帶家屬或孩子值班，不準在診療過程中接打私人電話，不準在診療室內吸煙、吃零食、上網玩游戲等，做與工作無關的事，凡有以上行為者，發現一次，罰款50元。

3、隨時保持診室衛生，診斷桌上不準擺放與工作無關的物品，微機、大型設備管理責任到人，每月衛生檢查，獎罰兌現。

4、醫護人員實行“人性化”服務，態度和藹，耐心回答病人的詢問，導醫分診要準確，凡接到病人投訴或診療過程中態度蠻橫，語言生硬，訓斥病人而引發的爭吵糾紛，不論何種情況，扣發當事人獎金50-300元，取消當年評優資格。

5、醫務人員因缺乏責任心而導致的醫療差錯，引起病人不滿和投訴的，扣發當月獎金，全院通報批評，取消當年評優資格。

6、門診醫生不準跨科室看病，醫生開具診斷證明要真實、簽名清晰，開具診斷證明者需具備中級或中級以上專業資格，病休假一般不超過兩周，否則不予蓋章。開具假證明者一經查實，嚴肅處理直至待崗。

7、因對水、電管理不嚴，下班后科室出現長明燈或長流水現象的，發現一次，扣科室獎金50元。

8、對不服從領導，消極怠工，撥弄是非，犯自由主義，影響正常工作秩序，經科主任談話仍不改者，科主任有權將其上交醫院待崗。

9、科室各項規章制度及操作規程健全，每月兩次業務學習需有記錄，各種門診登記項目齊全，保存完整。

10、導醫分診人員提前到工作崗位，分診人員按掛號順序和專業分診，對危、重病人要及時通知醫生接診，切實維持好秩序，指導病人就醫。

11、醫護人員不得利用工作之便以任何方式收取病人現金，一經查實，全院通報批評，除如數退還所得金額外，另加倍罰款。

12、上述規定中有遺漏的，按醫院有關規定執行。

13、以上規定，采取定期和不定期相結合的方式檢查，檢查結果直接報醫院相關職能科室處理。

醫院門診質量管理制度及流程篇二

質量管理制度

2023年3月版

質量管理制度目錄

一、檢驗科工作制度、人員崗位職責 ??????????????????????3p

1、檢驗科工作制度??????????????????????????????3p

2、檢驗科質量管理制度????????????????????????????3p

3、檢驗科查對制度??????????????????????????????4p

4、檢驗標本管理制度?????????????????????????????4p

5、檢驗報告單管理制度????????????????????????????5p

6、檢驗科試劑管理制度????????????????????????????5p

7、檢驗科安全管理制度????????????????????????????5p

8、臨床檢驗危急值報告制度??????????????????????????6p

9、儀器管理制度???????????????????????????????6p

10、檢驗科檔案管理制度????????????????????????????7p

11、檢驗科登記制度??????????????????????????????7p

12、檢驗科衛生制度??????????????????????????????7p

13、檢驗科信息反饋制度????????????????????????????7p

14、差錯事故登記報告制度???????????????????????????8p

15、檢驗科醫院感染管理制度??????????????????????????8p

16、檢驗室科廢物處置管理規定?????????????????????????9p

17、檢驗科人員職業安全防護措施???????????????????????10p

18、檢驗師職責???????????????????????????????10p

19、檢驗士職責???????????????????????????????11p

二、醫療器械質量管理制度??????????????????????????12p

1、醫療器械采購制度?????????????????????????????12p

2、醫療器械質量驗收制度???????????????????????????13p

3、倉庫管理及養護制度????????????????????????????13p

4、醫療器械出庫復核制度???????????????????????????13p

5、效期產品管理制度?????????????????????????????13p

6、不合格產品管理制度????????????????????????????14p

7、一次性使用無菌醫療器械用后銷毀制度????????????????????15p

8、不良事件報告制度?????????????????????????????15p

三、藥品質量管理制度????????????????????????????16p

1、藥品養護制度 ??????????????????????????????16p

2、藥品保管制度 ??????????????????????????????16p

3、藥品出庫制度 ??????????????????????????????16p

4、藥品驗收制度 ??????????????????????????????17p

5、藥品采購制度 ??????????????????????????????17p

四、醫學影像管理制度????????????????????????????18p

一、檢驗科工作制度

1、認真執行檢驗技術操作規程，保證檢驗質量和安全，嚴格執行查對制度。

2、普通檢驗，一般應于當天發出報告，急診檢驗應在檢驗單上注明“急”字，隨采隨驗，及時發出報告，對不能及時檢驗的標本，要妥善保藏。標本不符合要求者，應重新采集。

3、認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名發出。檢驗結果與臨床不符或可疑時，應主動與臨床醫生聯系，重新檢查，發現檢驗項目以外的陽性結果，應主動報告。

4、檢驗結束后，要及時清理器材、容器，經清洗、干燥、滅菌后放原處，污物及檢查后標本妥善處理，防止污染。

5、采血必須堅持一人一針一管，嚴格無菌操作，防止交叉感染。

6、檢驗室應保持清潔整齊，認真執行檢驗儀器的規范操作規程，定期保養、檢測儀器，不得使用不合格的試劑和設備。

7、建立并完善實驗室質量保證體系，開展室內質量控制，參加室間質量評價活動。

8、配合臨床醫療工作，開展新的檢驗項目和技術革新。

9、應制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規定執行。廢棄物處理應按國家有關規定執行。

10、加強檢驗室安全管理和防護，做好生物及化學危險品、防火等安全防護工作，遵守安全管理規章制度。

二、檢驗科質量管理制度

1、檢驗科人員必須熟悉本專業質量控制理論和具體方法。

2、制訂各項檢驗的操作手冊，生化、臨檢等檢驗，一切操作要做到規范化、程序化。

3、對各種儀器，必須定期進行功能及質量檢測并標定后使用。使用合格的檢驗試劑，定期檢查有無過期試劑。

4、應積極開展室內質控，制訂相應的措施，做到日有記錄、月有小結、年有總結。有原始記錄及質控圖。對檢測中出現的失控項目要停止報告，查出原因，針對問題及時采取措施并有記錄，然后報告。

三、檢驗科查對制度

1、建立健全查對制度，杜絕醫療事故，減少差錯發生。

2、每次檢驗，檢驗師應對結果進行復核，并簽上姓名。遇疑難問題，應及時報告科主任。

3、采集標本時：

（1）門診病人：認真查對科別、姓名、性別、年齡、檢測項目、標本（質、量）。（2）住院病人：認真查對科別、住院號、床號、姓名、性別、檢測項目、標本（質、量），同一病人，多張申請單時，認真查對各申請單的臨床資料是否一致。

4、檢驗時，認真查對儀器性能、試劑質量、檢驗項目與標本是否相符。

5、檢驗后，認真查對檢驗目的、結果、是否缺項等。

6、發報告單時，認真查對科別、姓名及檢驗項目。

7、血型及輸血檢驗時，認真查對病人姓名、性別，標本、血袋編號、標簽是否完整，標本和診斷血清是否符合要求，獻血員姓名，血型、rh血型及血交叉試驗結果，血袋是否有破損及血液質量。試驗結果除肉眼觀察外，必須用顯微鏡觀察結果，以防弱凝集遺漏。復核者應認真核對一次標簽、血型、rh血型及交叉試驗結果后，簽上核對者姓名。

四、檢驗標本管理制度

1、標本一律憑單采集，做好五查五對（科別、床號、姓名、性別、檢驗項目），臨床科室送的標本要核對檢驗單、檢查項目和標本采集是否合乎要求。

2、各項檢驗標本分類進入各項檢測程序，并嚴格做好編號和核對，緩檢標本應核對后妥為保存。

3、檢驗后的標本應按規定根據不同要求和條件限時保留備查，特殊標本特殊保存。

4、凡有傳染性的標本，應按傳染性標本管理規定須經滅菌處理后才能棄去。

五、檢驗報告單管理制度

1、檢驗報告單必須按檢驗要求逐項填寫清楚，使用統一的法定計量單位，數據準確，書寫規范，填寫后核對，不涂改，不破損，不污染。

2、陽性與陰性結果的書寫，必須清楚，以免錯誤。如報告單為表格時，陽性用“+”表示，陰性可用“?”表示，未查者可用“/”表示。

3、報告單必須有檢驗者簽字（全名）和簽發日期，急診報告應注明標本采集（收到）及發出報告時間。

4、當日完成的檢驗報告單按科室分好，每天下班前半小時分送各科室。

六、檢驗科試劑管理制度

1、檢驗科要根據實際需要，從節約的原則出發，有計劃地采購試劑。

2、檢驗科要做好試劑的請購、使用、保存、檢查工作，防止變質、過期和浪費，即將用完的試劑要有記錄，及時申請補購。

3、試劑進貨應做到來源正規，貨物優質、有效、有批準文號、生產日期及供貨單位加蓋紅印的《經營許可證》、《生產許可證》、《注冊證》復印件和法人委托書及業務員的身份證明。試劑進貨時要有驗收人簽字。

5、所用試劑要有瓶簽，按不同要求分類保管，需要冷凍、冷藏保管的試劑應保存在低溫或普通冰箱內，并經常檢驗冰箱溫度。劇毒、易燃易爆品要按要求保管。強酸、強堿試劑要單獨保存。

七、檢驗科安全管理制度

1、加強安全管理教育，提高安全管理意識。

2、嚴格執行有關安全管理制度，做好“防火”“防盜”“防毒”的防范工作，并建立安全管理責任制，做到制度落實，責任落實，措施落實。

3、使用強酸、強堿時，應特別注意防止腐蝕儀器和衣物。

4、產生毒性或腐蝕性氣體的試驗應在通風處進行，帶有腐蝕性試劑，廢棄之前先用清水稀釋后，再倒入下水道。

5、貴重儀器、物品等設專人保管、定期維修，存放柜箱要加鎖。

6、加強對易燃易爆、腐蝕性藥品及危險、劇毒化學試劑等的管理，定點存放，定期檢查，對劇毒藥品有專柜保存，并做好應急處理及防護工作。

7、檢驗室備有常用消防設施及專用滅火器材，接受消防安全及使用滅火器材的教育，對各種電器、電路按規定安裝使用。

8、檢驗科人員應經常檢查，發現隱患及時報告并立即采取安全措施。

八、臨床檢驗危急值報告制度

1、“危急值”是指當這種檢驗結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

2、醫院建立危急檢驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體的需要。

3、建立檢驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果（必要時）、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目）。

4、醫院定期檢查和總結“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續改進的具體措施。

九、儀器管理制度

1、各種檢測儀器按醫療器械進行登記，專人保管，定期檢修保養和按規定辦理報銷、報廢手續。

2、精密儀器，設專柜存放，實行定人使用、保養、保管責任制。無關人員一律不得使用。

3、各種精密儀器、器械，須經校正合格后使用，計量儀器應按市技術監督局規定每年實行強制檢定。

4、新購儀器、器械、須經檢測驗收合格后使用，不熟悉儀器性能者不能獨立操作，無維修知識和技能者不得隨意拆卸檢修。

5、各種儀器在使用中必須嚴格按照操作規程，嚴格保養程序，經常保持儀器處于靈敏狀態。儀器室內嚴禁存放揮發性、腐蝕性的化學物質，注意防潮和防爆曬。

十、檢驗科檔案管理制度

1、檔案管理范圍：包括業務資料（含有檢驗操作規程、質控資料、檢驗結果登記等）、儀器及試劑資料、財產情況、醫療糾紛資料、管理制度等。

2、檔案資料應注意完整、規范、保密，不得用熱敏打印紙、不得任意抽樣或遺失，不得向無關人員泄露。

3、所有檔案資料應登記、分類、編號，并由專人保管，檔案資料多時，為便于查閱可建立索引。

4、歸檔資料中的質控資料、檢驗結果登記及操作規程至少應保存五年。銷毀前必須經科室領導審批。

5、外來人員須查閱檔案資料均應經科主任同意。

十一、檢驗科登記制度

1、建立健全登記制度以保證各種檢驗結果為臨床提供科研數據，便以回顧性總結檢驗質量、數量。

2、設立以下登記本：血常規、尿常規、便常規、血凝、穿刺液常規、血型、生化等檢驗結果登記本。各種貴重儀器每日運行情況記錄本。化驗單發送登記本及特殊標本收集登記本。不合格標本拒檢記錄本。

3、科室人員必須認真、及時登記，結果準確、清楚、完整。

4、違反上述規定者，從重處罰

十二、檢驗科衛生制度

1、每天打掃、拖擦地面、地板、擦抹臺面。定期擦抹門窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整潔。

2、不在檢驗室吸煙、進食，不亂丟紙屑等。

3、注意個人衛生。

十三、檢驗科信息反饋制度

1、檢驗科要定期向臨床各科室征詢改進意見，同時，備有反饋登記本。

2、定期向臨床醫生征求意見和建議，整理登記，及時向科主任匯報結果。對重要問題及時與臨床科室協商。

3、要耐心聽取病人的意見，并做好病人意見的登記、處理。

4、要重視信息反饋工作，虛心聽取臨床醫生的意見與要求，重要意見及時登記，認真改進。

5、對臨床科室因疾病診治需要的特殊檢驗要求，應結合實際，盡力配合。

十四、差錯事故登記報告制度

1、嚴格執行檢驗工作查對制度，包括：采集，收集標本、化驗單的科別、床號、姓名、檢驗目的、檢驗標本的質量和量；檢驗時的項目、所用的試劑、編號；檢驗結束時的檢驗結果、登記；發報告時的科別等。

2、要做過細的工作，嚴防檢驗標本丟失或損壞，尤其是腦脊液、胸腹水液等重要標本，收到后應立即登記并檢驗，防止漏檢、錯檢；生化檢驗標本驗后應保留24小時，輸血標本應保留七天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時損壞標本；防止儀器錯用、試劑錯配、錯用及計算錯誤；防止定錯或錯報血型及交叉配合試驗等等。

3、嚴格執行檢驗標本接收制度。病房送檢的檢驗標本和化驗單應及時驗收、簽名，發現有不合要求的標本或與化驗單不符的標本應當即退回，并要求重送。

4、發現差錯應及時向科主任報告，力求妥善處理，并登記入冊。發現嚴重差錯或醫療事故后，立即組織搶救，并報告科主任、院領導，對重大事故，應做好善后工作。

5、對已發生的差錯事故，科主任應視不同情況進行批評教育或行政處分，情節嚴重的嚴肅處理。

6、科主任加強對差錯事故的防范管理及對檢驗人員的安全醫療教育，經常檢查、分析，發現隱患及時解決。

十五、檢驗科醫院感染管理制度

1、檢驗人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。

2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

3、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應作到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

4、無菌物品及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

5、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理。

6、檢驗報告單消毒后發放（電腦打印的除外）。

7、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

8、保持室內清潔衛生。每天空氣、各種物體表面及地面常規消毒，有記錄。在進行各種檢驗時應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

9、各種衛生學監測達到要求。

十六、檢驗室科廢物處置管理規定

一、醫院垃圾分類：

（一）、生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他未被病人體液、試劑以及藥物等污染的物品。用黑色垃圾袋裝。

（二）、醫療廢物：包括感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物五類，用黃色垃圾袋裝。

其中：

1、感染性廢物：⑴被病人血液、體液、排泄物污染的物品如棉球、棉簽、紗布、一次性醫療用品與器械等；⑵疑似傳染病人產生的生活垃圾；⑶廢棄的血液、血清；⑷使用后的一次性醫療用品與器械。

2、損傷性廢物：⑴醫用針頭、縫合針；⑵各類醫用銳器；⑶載玻片、玻璃試管、安瓶等。

4、藥物性廢物：⑴廢棄的一般性藥品；⑵廢棄的細胞毒性藥品和遺傳毒性藥品；⑶廢棄的疫苗、血液制品等。

5、化學性廢物：⑴實驗室廢棄的化學試劑；⑵廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑；⑶廢棄的汞血壓計、汞溫度計。

二、檢驗科人員將產生醫療垃圾按照上述標準分類放置，由專人收集并登記，專人按照規定時間和路線運送至醫療廢物貯存房貯存，隔天交由市綠潔公司回收處置。

三、全自動儀器下排液經消毒處理后方可排入污水處理系統。

六、廢棄標本如尿、胸水、腹水、腦脊液等每100ml加漂白粉5g或二氯異氰尿酸鈉2g，攪勻后作用2h-4h倒入廁所；痰、膿、血標本加2倍量二氯異氰尿酸鈉溶液，拌勻后作用2h-4h；若為肝炎或結核病者則作用時間應延長至6h后倒入廁所。

十七、檢驗科人員職業安全防護措施

1、健全各項規章制度

根據控制檢驗科醫源性感染的管理工作的要求，建立檢驗科微生物學監控制度、保潔工作制度、消毒工作程序和感染性垃圾分類、收集、運送及登記制度。

2、加強醫務人員職業安全防護知識培訓

個人操作習慣是造成銳器傷發生的決定性因素。要改變不正確的個人操作習慣，保證在任何時候進行操作時都能采用符合規定的安全技術和預防措施，要增強醫務人員對醫療環境中職業感染的危險性認識，要把職業安全教育作為職業培訓的一項內容，以減少不安全隱患的發生。

3、增強自身防護意識

檢驗科人員自覺遵守檢驗科規章制度，在實驗操作中戴一次性手套、口罩，高危操作環境要求穿隔離衣、戴防護眼鏡。正確配制消毒液，定期對工作環境消毒，經常保持實驗室內空氣流通。

4、加強銳器損傷的防護和處理

檢驗科人員被銳器意外刺傷后，應先脫去手套，再自近心端向遠心端擠壓受傷部位，同時用流動凈水沖洗傷口，使部分血液排出，然后用碘酊、乙醇消毒受傷部位，用無菌敷料包扎傷口。

5、加強接觸部位的消毒

在配制、使用和處理污染物的過程中如發生接觸，必須做到：(1)迅速脫去手套和隔離衣；(2)肥皂和流動水清洗接觸部位的皮膚；(3)眼睛接觸后迅速用水或等滲潔眼液沖洗；(4)記錄接觸情況，必要時就醫治療。

十八、檢驗師職責

1、在科主任領導下進行工作。

2、親自參加檢驗，并指導檢驗士進行工作，核對檢驗結果，負責特殊檢驗的技術操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴防差錯事故。

3、負責毒劇藥品，貴重器材的管理和檢驗試劑、材料的計劃和請領、報銷等工作。

4、開展科學研究和技術革新，改進檢驗方法，不斷開展新項目，提高檢驗質量。

5、負責開展對本專業質量控制工作。

十九、檢驗士職責

1、在檢驗師的指導下，擔負各種檢驗工作。

2、收集和采集檢驗標本，發送檢驗報告單，在檢驗師的指導下進行特殊檢驗。

3、認真執行各項規章制度和技術操作規程，隨時核對檢驗結果，嚴防差錯事故。

4、負責檢驗藥品、器材的請領、保管、檢驗試劑的配制、培養基的制備，做好登記、統計工作。

5、擔任一定的檢驗器材的洗刷，做好消毒隔離工作。

醫療器械采購制度

采購醫療器械應遵循質量第一的原則，嚴格按照國家有關的法律、法規、規定執行，認真審核供方合法資格及各種有效證件，把好采購質量關。

一、醫療器械應當由采購人員實行統一采購。臨床科室不得自行采購。

二、醫療機構采購醫療器械產品應當同時符合以下基本條件：

（一）供方必須具有有效的《醫療器械生產企業許可證》或《醫療器械經營企業許可證》和《營業執照》；

（二）產品必須具有有效的《醫療器械注冊證》，同時該產品必須是在供方《醫療器械生產企業許可證》或《醫療器械經營企業許可證》的產品范圍內；產品生產商具有有效的《醫療器械生產企業許可證》和《營業執照》；

（三）具有產品合格證

（四）產品的標簽、包裝標識和說明書符合規定，且使用規范化漢字（可以附加其他文種）；

三、首次經營的品種應建立質量審核制度。質量審核包括索取產品技術標準、質量檢驗報告書，簽訂質量保證協議等，并建立檔案。

四、質量管理員應做好首營企業和首營品種的審核工作，審核時應查明以下加蓋供方公章的證件、材料，并建立檔案：

（一）《醫療器械生產企業許可證》或《醫療器械經營企業許可證》的復印件；

（二）醫療器械產品注冊證書及附件的復印件，進口產品提供帶“進”或“許”《醫療器械注冊證》及附件的復印件；

（三）《營業執照》的復印件；稅務登記證復印件；

（四）醫療器械質量保證協議書

（五）企業法定代表人的委托授權書原件，委托授權書應明確授權范圍；

（六）銷售人員身份證的復印件；

五、采購醫療器械應當索取標有供方名稱、產品名稱、規格（型號）、生產廠商、生產批號、滅菌批號（指滅菌產品）、有效期、數量等內容的合法票據，并妥善保存至超過產品有效期滿后2年，且不得少于3年。

六、采購醫療器械時不得有下列行為：

（一）從無《醫療器械生產企業許可證》或《醫療器械經營企業許可證》的企業購進醫療器械；

（二）購進小包裝已破損、標識不清的無菌器械；

（三）購進未經注冊、無合格證明、過期、失效或者淘汰的醫療器械。

醫療器械質量驗收制度

為了保證產品質量完好，數量準確，防止不合格產品和不符合包裝規定的產品入庫，倉庫人員必須做到：

一、對待驗產品根據其有效證件進行復核（企業營業執照、生產許可證或經營許可證、產品注冊證等），與產品的外包裝箱注明的中文標識進行核實，確保生產或經營許可證號、產品注冊證號、產品標準號、廠名、地名等相統一。

二、對待驗產品外包裝箱進行檢查，內容包括：外觀無破損、中包裝和單支包裝無破損，產品包裝中每箱必須附帶產品合格證。

三、查驗產品的生產批號、滅菌日期、有效期等內容是否與合法票據上載明的內容一致。

四、認真填寫驗收記錄，內容至少應包括：購貨日期、供貨企業名稱、生產企業名稱、產品名稱、產品注冊證號、規格型號、購進數量、生產批號（生產日期）、滅菌批號(指滅菌產品)、產品有效期、驗收結論、經辦人、負責人等。采購驗收記錄應妥善保管，以便追溯和查詢。記錄保存期應不少于產品有效期滿后2年，且不得少于3年。

倉庫管理及養護制度

一、醫療器械倉庫應相對獨立，倉庫周圍應衛生整潔，無污染，倉庫內應干凈整潔，門窗嚴密，地面平整。配備防潮、通風、避光、防塵、防蟲、防鼠、調節溫濕度以及消防安全等設備設施，做好分區工作。倉庫內不得存放非醫療器械產品及無關雜物，無菌醫療器械與一般醫療器械應分區擺放。

二、醫療器械倉庫應按照規定劃分為四個區并按色標管理：合格區——綠色，不合格區——紅色，待驗區、退貨區——黃色。

三、倉庫內應做到賬、卡、貨相符。

四、醫療機構倉庫保管養護員應熟悉醫療機構用醫療器械的質量性能和儲存要求，做到醫療器械產品按品種、批次擺放，醫療器械要專庫（或專區）存放，醫療器械與非醫療器械分開存放，無菌醫療器械要專庫（或專區）擺放，有溫度等特殊要求的按規定貯存。

五、保管養護員發現有過期失效或包裝破損的醫療器械時，應及時清點，做好記錄并存放于不合格區，列表上報醫療器械質量管理員，不得私自隨意處理。

醫療器械出庫復核制度

一、倉管員應按照“先進先出，近期先出”的原則，按批號逐批發貨。

二、醫療器械出庫應做好出庫復核記錄工作，認真核對品名、規格型號、數量、生產廠家、產品注冊證號、有效期、包裝情況等項目，做好記錄臺帳并要有出庫復核人員簽名。

三、過期、失效醫療器械產品不得出庫。

效期產品管理制度

一、效期產品入庫時，應集中、按批號存放，并有明顯的標識。

二、對效期產品定期進行檢查，制訂產品效期催報表，建立醫療器械產品效期預警機制。

三、效期產品出庫要遵循“近期先出”、“按批號出庫”、“先進先出”的原則。

不合格產品管理制度

一、下列情形之一的醫療器械為不合格品：

（一）未經注冊、無合格證明、過期、失效、淘汰的產品；

（二）包裝破損及產品標識不符合國家有關規定的產品；

（三）各級監督部門抽查檢驗不合格的產品。

二、在驗收、保管養護、出庫中發現的不合格品，應立即停止使用，統一存放于倉庫不合格區，做好登記工作并及時報告質量管理員。

三、凡因質量不合格報損的產品，應在質量管理員的監督下予以銷毀，做好銷毀記錄并有相關負責人簽名。

四、如違反上述規定擅自處理不合格產品者，將追究相關責任人責任。

一次性使用無菌醫療器械用后銷毀制度

一、對使用過的一次性使用無菌醫療器械，應按照《醫療廢物管理條例》的相關規定及時收集，并按照類別分臵于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內，由醫療廢物集中處置單位處理。

二、醫療廢物集中處置單位，應當對用后的一次性使用無菌醫療器械進行登記，登記內容應當包括來源、種類、重量或者數量、交接時間、處臵方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存３年。

不良事件報告制度

一、當發生重大質量事故或嚴重危害人體健康的醫療器械不良反應時，醫療

機構應及時向市食品藥品監管部門報告，為監管部門提供管理信息并積極配合，以便減少社會危害。

二、不良事件的報告應有完整記錄并有相關記錄人員簽名。

藥庫藥品養護制度

1、目的:建立藥庫藥品養護制度,保證藥品質量,減少損耗，避免事故

2、范圍：:在庫藥品。

3、貴任人:保管員

4、內容：

4.1建立健全藥品養護檔案,內容包括藥品養護檔案表,養護記錄等

4.2檢查庫存藥品的儲存條件是否符合要求,對倉庫進行溫濕度的監測和管理,每日上、下午各一次定時記錄溫溫度,庫房溫濕度超出規定范圍,應及時采取調控措施并做好記錄。

4.3需低溫儲存的藥品,應及時移入冰箱或冰柜,冰箱內應放置溫度計,溫度控制在2-8度,每日定時作溫度記錄。

4.4在規定的儲存條件下,易變質的品種和有效期在6個月內的品種實行重點養護。對易霉變、蟲蛀藥材,應定期檢查處理。

4.5藥品養護期間發現有可疑質量問題時,應停止發藥;查明原因。及時報告。

藥庫藥品保管制度

1、目的:建立藥庫藥品保管制度,做好倉管工作,確保藥品質量

2、范圍:在庫藥品。3, 責任人:保管員

4.1藥庫管理人員要認真執行藥事法規,對麻醉藥品、毒性藥品,精神藥品及危險品,必須按有關規定嚴格管理。

4.2庫內要求保持干燥通風、具有冷藏、防潮、防光、防風、防蟲，防鼠措施,庫內設有防火設備,并應經常檢查,隨時加鎖,確保安全,非藥房管理人員不得擅自進入庫房 4.3庫存藥品應按貯存要求,分類定位,整齊存放。

4.4危險藥品另設危險品庫,不得與其它物品同庫貯存,并定期進行安全檢查。5藥庫必須按季清查盤點,帳冊數與實物積存數核對,達到賬物相符

藥品出庫制度

1、目的:建立藥品出庫制度,滿足臨床用藥需求。

2、范圍:所有藥品 3.責任人:保管員。

4、內容: 4,1各科室應從電腦輸入(或填寫)請領單,除特殊情況外應定期并指定專人領取。

4.2藥庫保管員依據請領單核對發藥,并立即輸入電腦,打印出庫單一式二份,一聯交請領科室核對,另一聯與領物單一起交藥庫會計校對,并留存備查

4.3藥庫發藥堅持“先進先出、先產先出、近期先出、按批號發放”原則。

44領、發藥品的雙方應按照實發藥品的規格、數量、批號等當面點清 4.5特殊管理藥品領發雙方當面點清,雙方簽字。4.6發現以下情況不得出庫: 4.6.1藥品包裝內有異常或液體滲漏。

4.6.2藥品小包裝出現破損、封口不牢、封條嚴重損壞等。4.6.3包裝標識模糊不清或脫落。4.6.4藥品已超過有效期。

藥品驗收入庫制度

1，目的：建立藥品驗收制度，明確藥品質量驗收的管理規范 2，范圍：醫院購進的所有藥品 3，責任人：保管員 4，內容：

4.1.藥庫設定待驗區，合格區，退貨區等，并以不同顏色表示 4.2.保管員應嚴格按規定對購進藥品進行逐批驗收 4.3.驗收抽樣應具代表性，并按以下方法進行： 1.檢查來貨憑證，有關證明或文件，如隨貨票據等

2.保管員根據采購單應檢查品名，規格，數量，生產批號，有效期，注冊商標，批準文號，生產廠家，合格證，外觀，包裝，價格等進行驗收，核對無誤后方能入庫 4.4 特殊管理藥品應雙人驗收，雙人簽名，當日驗收入庫

4.5 對驗收合格的藥品，藥品保管員按隨貨憑證入庫，藥品會計對發票進行復核，確認后入電腦賬打印一式兩份，一份留藥庫會記處，一份匯同正式發票如手工帳后報藥劑科主任審核，再報財務科

4.6 驗收不合格的藥品不得入庫，對質量可疑藥品及時報告當地藥監部門。

藥品采購制度

目的：建立藥品采購制度，保證藥品質量，滿足臨床需求。2 范圍：采購藥品的各個環節。3 責任人：采購員。4 內容：

4.1 藥品采購人員應根據本院業務性質，醫療需要，目前庫存，上期用量，用藥的季節性及運輸存儲條件等，匯同保管人員制定采購計劃，對急救藥品，臨床急需藥品應優先及時組織采購，保障供應。

4.2 采購人員必須審核藥品供應單位的經營資格，內容包括：業務員法人委托書及身份證復印件，生產企業和經營企業的一證一照生產企業的“gmp”證書，經營企業的“gsp”證書生產批件。生產質量標準。進口藥品注冊證及口岸藥檢所檢驗報告單，浙江省藥品價格確認表。商標注冊證，其中首次采購品種應提供質量檢驗報告書。把好藥品質量關，嚴禁采購假劣藥。

4.3 招標藥品嚴格按照招標結果進行采購，候選確標由紀檢部門抽取專家確認。4.4 未列入招標的藥品，按醫院指定的合法醫藥企業采購。

4.5 中藥飲片采購價格由采購員，質檢組，藥劑科主任共同確認。4.6 新藥采購按“新藥采購制度”執行。

4.7 藥品采購要搞好經濟管理，堅持“優質優價”的原則。

醫學影像質量管理制度

1、按照管理標準要求，建立科室質量保證組織和制訂本單位的ｘ射線診斷質量保證方案（下稱“質保方案”）

2、ｘ射線診斷科（室），應建立各ｘ射線檢查系統的評片標準和嚴格的評片制度；廢片及重拍片要有記錄，并作出原因分析；提出改進措施。

3、ｘ射線診斷報告書寫的內容和格式由醫療單位制定出一定的規范，并有審定和簽發制度。市（地）級以上醫院放射科的診斷報告必須由主治醫師以上的人員或主任授權的高年資住院醫師簽發。

4、ｘ射線診斷科（室）應有質量保證工作的各種記錄、質量控制檢測膠片等資料。

5、單位購置ｘ射線診斷設備時，應根據擬開展的診斷項目，對ｘ射線診斷設備提出明確的要求。在設備訂購合同上，應對防護及影像質量性能指標，安裝調試及驗收檢測提出要求。

6、使用ｘ射線診斷設備應由生產廠家或通過考核合格持有省級以上衛生行政部門簽發的資格證書的專業技術人員安裝。生產單位應提供產品合格證，安裝者出具安裝調試報告。

7、縣級以上人民政府衛生行政部門對使用中的ｘ射線診斷設備，應每年進行一次狀態檢測。設備進行重大維修或更換零部件后，必須進行驗收檢測，達到規定的指標方可繼續使用。ｘ射線診斷科（室）應對成像設備及器材定期地進行穩定性檢測.8、各級醫療單位應將ｘ射線診斷設備的訂購合同、產品說明書、各種檢測和維修記錄建立檔案并長期保存。

醫院門診質量管理制度及流程篇三

醫院門診管理制度

建立良好的門診環境，配備高素質的精良隊伍，裝備優良的醫療技術設備，落實嚴格的門診管理制度是門診工作高質量、高水平、高效率的重要條件。其中管理是決定要素，制度又是實現有效管理的重要保證，因此必須高度重視門診管理制度的建立和落實，以此強化門診的崗位責任制。門診工作的管理制度主要有以下方面：

一、門診病歷制度

門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

二、預約診療制度

為了方便病人就醫，簡化就診手續，便于門診醫師繼續或連續觀察病情，可采用簽發預約券法，注明下次復診時間。凡門診醫師因故不能到位時應指定專人接替。出院病人需隨訪觀察者由專科門診醫師或病區醫師預約門診。上述預約門診是一種計劃醫療制度，是醫院行為的預約制度。此外，病人為了合理安排時間，不論是否初復診也可到醫院或電話聯系指定專科醫師或提出專科醫師資格要求的事先確定門診時間的預約制度。現在在歐美國家的門診病人中已有三分之二左右屬預約門診。隨著醫院改革的深化和人們觀念的轉變，醫院要高度重視預約診療制度的建立和健全。

三、診前準備制度

門診部要抓好開診前的一切準備工作，包括醫護人員準時到崗，護理人員提前作好各種物質準備（有的科室還要準備好消毒器械設備），各種單據的規范存放，診室的清潔衛生工作等，保證按時開診。

四、檢診制度

國外醫院普遍重視檢診工作，并設有中心預診處，由助理醫師或經驗豐富的老護士負責此項工作。我國也應高度重視這樣工作，對初診病人進行預診分診，較準確地進入相應專科避免掛錯號要轉科轉診的麻煩和矛盾；可及時發現危重病人作出相應處理；可及時發現傳染病人，實行早期消毒隔離。

五、會診轉診制度

為了保證較高的門診質量，可根據病情需要，提出院內的科間會診，經治醫師必須提供病人的簡要病史、體檢和必要的輔助檢查所見、初步診斷和會診目的要求等。對此類會診病人同樣實行首診負責制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫師來科會診。接受會診的科原則上應有主治醫師以上人員接診，并將檢查結果和診療意見詳細記載在病歷上，轉回原科。若診治結果認為確是本科專業范圍，也可不轉回原科，負責處理到底。凡院內難以解決需轉往院外治療者，門診醫師可提出轉院意見，在病歷上寫明情況。若屬病情較重者應事先與轉往醫院聯系妥當，防止意外事件發生。

六、疑難病例討論制度

凡門診2次得不到確診的病人應提請上級醫師診治，3次以上得不到確診者要提請本科主任或副主任醫師會診，以求提高三次門診確診率。每月應安排1～2次門診疑難病例討論制度。

七、消毒隔離制度0

門診病人流量大、病情雜，在診療和候診過程中很易相互接觸，因此凡發現傳染病人必須立即作出處理，就地隔離消毒并根據病情轉送傳染病房或隔離病室，或轉送傳染病醫院。在傳染病流行期間要設立臨時檢疫崗，對可疑者進行重點處理。門診應專設腸道傳染病人的專用廁所。此外還要注意對門診診室、治療室等空氣、地面、墻壁、座椅、推車、輪椅、擔架等的定期消毒處理。確診或疑診為法定傳染病時必須及時填寫傳染病報告卡，防止漏報、錯報。同時要按衛生行政部門規定，做好性病、職業病、腫瘤等疾病的登記報告。

八、門診處方制度

嚴格門診處方制度，做到處方內容齊全，書寫規范，字跡清楚，劑量準確無誤。要用鋼筆或圓珠筆（******品、毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書寫，不得涂改，如有涂改，醫師必須在涂改處簽字；急診處方應在處方左上角蓋有“急”字章或專用急診處方；處方項目應填寫病人姓名、性別、年齡、門診號、年、月、曰，單位或住址等；處方一律用橫書形式，中醫處方要有簡要醫案，麻醉品處方要用紅字專用處方；處方藥品數量一律用阿拉伯字碼書寫、藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu），片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；藥名、劑型、規格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書寫，要寫藥品全名，某些藥品名有通用商品名者可用商品名，藥名簡化及縮寫應以國家基本藥物目錄以及全國統編醫藥書籍為準；處方劑量一般以3曰量為宜，7曰量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情延長；******品、毒藥、精神藥物不得縮寫或簡寫，其用量必須按有關規定使用，即******品每張處方，注射劑不得超過2曰常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3曰常用量，連續使用不得超過7天；第一類精神藥物處方每次不得超過3曰常用量，第二類精神藥物處方每次不超過7曰常用量。門診處方一般為保存一年。要嚴格防止濫用藥物，提倡合理用藥。藥房配藥發藥后，配方人、檢查發藥人都應簽名。

九、門診收費制度

門診收費處要建立嚴格的崗位責任制和交接班制。收費員必須細心負責，態度和藹熱情，準確掌握各種收費標準，收取病人現款要實行唱收唱付，當面點清，開出收據，留有存根復核備查，對公費、勞保記帳要嚴格按照國家有關規定，防止錯收、多收、少收和漏收。

十、門診登記統計制度

要認真做好門診各科工作曰志的登記、收集、整理、核對和分析工作，保存原始登記報表，保證內容準確性。定期分析門診各科就診情況，分析門診病人就診規律，提出有效措施和建議。門診登記范圍應包括各科每曰工作量、新病例登記、初復診比例、疾病分類、轉診轉院或入院人數，做到曰報表、月報表按時上報。