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中醫醫院評審標準 三級中醫醫院評審細則解讀篇一

第一章 總 則

第一條 為促進中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院，下同）突出特色、提高療效、促進發展、深化改革、加強管理，統籌利用全社會的中醫醫療資源，充分發揮中醫醫療體系的整體功能，逐步建立由中醫藥管理部門、行業學（協）會和專家參與的中醫醫院評審評價制度，根據《中華人民共和國中醫藥條例》、《醫療機構管理條例》和《醫院評審暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 中醫醫院評審是指根據中醫醫院基本標準和中醫醫院評審標準，中醫藥管理部門對中醫醫院規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

中醫醫院評審組織是指在中醫藥管理部門領導下,具體負責中醫醫院評審技術性工作的專門機構。評審組織可以由中醫藥管理部門組建或是受中醫藥管理部門委托的適宜第三方機構。

第三條 各級各類中醫醫院均應遵照本辦法參加評審。

第四條 中醫醫院評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞中醫特色、中醫療效、質量、安全、服務、管理，體現以病人為中心。

第五條 各級各類中醫醫院評審標準由國家中醫藥管理局統一制定。第六條 中醫醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指中醫藥管理部門在評審期滿時對中醫醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫藥管理部門在評審周期內適時對中醫醫院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、中醫特色突出、中醫療效顯著、服務功能完善的中醫醫療服務體系，對中醫醫院實行科學化、規范化、標準化的分級管理。

第二章 評審權限與組織機構

第八條

國家中醫藥管理局和國家中醫藥管理局中醫醫院評審委員會負責全國中醫醫院評審的領導、組織、抽驗、質量控制及監督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級中醫藥管理部門成立中醫醫院評審領導小組，負責本轄區的中醫醫院評審工作。領導小組組長由省級中醫藥管理部門的主要負責同志兼任。

第十條 三級和二級中醫醫院的評審由省級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。一級中醫醫院的評審由地市級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。

第十一條

上級中醫藥管理部門應當對下級中醫藥管理部門的評審工作進行監督和指導。

第十二條 評審組織負責以下事項：

（一）在中醫藥管理部門和中醫醫院評審委員會領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（二）在中醫藥管理部門領導下，參與組建和管理評審專家庫，參與組織評審專家的培訓工作；

（三）完成中醫藥管理部門交辦的其他任務。

第十三條 省級以上中醫藥管理部門應當組建由中醫藥管理部門、中醫藥院校、行業學（協）會、醫療機構等方面的專家組成的評審專家庫。

第十四條 評審專家由中醫藥管理部門選聘。評審專家應當按照規定參加中醫藥管理部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十五條 中醫藥管理部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。

第三章 評審申請與受理

第十六條 中醫醫院評審周期為四年。

第十七條 中醫藥管理部門應當按制訂評審計劃，并報上級中醫藥管理部門備案。

評審計劃包括：

（一）本參加評審的中醫醫院名冊；

（二）本評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）中醫藥管理部門規定的其他內容。

第十八條 中醫醫院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的中醫藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫院評審申請書；

（二）評審周期內接受中醫藥管理部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（三）評審周期內各中醫醫院醫療質量監測信息及其他反映中醫特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

（四）省級中醫藥管理部門規定提交的其他材料。

第十九條 中醫藥管理部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在10個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照中醫藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在15個工作日內予以受理。

第二十條 中醫藥管理部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向中醫醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十一條 中醫醫院在規定期限內沒有申請評審的，中醫藥管理部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

第二十二條

新建中醫醫院和綜合醫院新變更為中醫類別醫院的，在取得《醫療機構執業許可證》并執業滿3年后方可申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫藥管理部門對中醫醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從中醫醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。其中，組建三級中醫醫院評審小組時，應從國家中醫藥管理局組建的專家庫中抽取本省（區、市）外的專家，承擔“中醫藥服務功能”部分的評審任務。

第二十四條 評審專家與被評審中醫醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向中醫藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫藥管理部門決定。

第二十五條 中醫醫院周期性評審的主要內容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；

（三）中醫醫院基本標準符合情況；

（四）中醫醫院評審標準符合情況。

評審主要對申報材料進行審核、對監測數據進行評價和對中醫醫院進行現場評審，現場評審采取聽取匯報、實地考查、現場訪談、資料檢查、理論與技術操作考核等相結合的綜合評價方式。

第二十六條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結果；

（三）被評審中醫醫院的總分及評審結論建議；

（四）被評審中醫醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級中醫藥管理部門規定的其他內容。

第二十七條 評審工作報告經評審組織審核同意后，報中醫藥管理部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省級中醫藥管理部門規定。

第二十八條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫藥管理部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論。

評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級中醫藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內，中醫藥管理部門應當組織對中醫醫院的中醫藥特色優勢發揮情況與中醫?？平ㄔO等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內容與辦法由國家中醫藥管理局規定。

第五章 評審結論

第三十一條 各級中醫醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫醫院的分等標準由國家中醫藥管理局另行規定。

第三十二條 各級甲等、乙等中醫醫院的等級證書及標識的格式，由國家中醫藥管理局統一規定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十三條 中醫藥管理部門應當對評審結論為“不合格”的中醫醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十四條 中醫醫院應當于整改期滿后5個工作日內向中醫藥管理部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，中醫藥管理部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的中醫醫院，由中醫藥管理部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。

第三十六條 醫院自動放棄評審的，由中醫藥管理部門根據具體情況，適當調低或撤銷醫院級別。

第三十七條 中醫藥管理部門作出不合格評審結論前，應當告知中醫醫院有要求聽證的權利；中醫醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，中醫藥管理部門應當在15個工作日內組織聽證。

中醫藥管理部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。第三十八條 中醫藥管理部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知中醫醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十九條 中醫藥管理部門應當將中醫醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。

第六章 監督管理

第四十條 中醫藥管理部門應當加強對中醫醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第四十一條 中醫藥管理部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第四十二條 中醫藥管理部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，中醫藥管理部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十四條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。

第四十五條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。

上述情形消失3個月后，中醫醫院可向中醫藥管理部門再次提出評審申請。

第四十六條 中醫醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，中醫藥管理部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在中醫藥特色優勢、醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）在評審周期內醫院實際情況與評審時有較大出入，核心指標嚴重不符合要求的；

（三）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。

第四十七條 中醫藥管理部門應當在每年2月底前將上一評審的中醫醫院名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級中醫藥管理部門。

第七章 附則

第四十八條 本辦法自發布之日起施行。1993年國家中醫藥管理局發布的《中醫醫院分級管理辦法》同時廢止。

中醫醫院評審標準 三級中醫醫院評審細則解讀篇二

二級中醫醫院評審計劃

為了配合中醫醫院二甲順利達標，加快完成各項指標的實施、落實，特制定以下計劃，將評審標準實施分類，以盡快完成各項任務目標。

一、關于手術室可以順利完成的指標

7.3.2文化建設中醫醫院員工言語、儀表規范

2.1.2在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，保證對患者實施正確的操作 2.1.4使用“腕帶”作為患者身份識別

2.2.1建立手術室安全核查，風險評估制度與工作流程

2.2確立手術安全核查制度，防止患者、手術部位及術式發生錯誤

2.2.2建立手術部位識別標識制度可執行的工作流程，對涉及有雙側、多種結構（手指，腳趾，病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術時對手術側或部位有規范統一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色實施者及患者參與有統一明確的規定

3.4.5.7.1根據國家法規，結合醫院具體情況，制定全院和不同部門（重癥醫學科、手術室）消毒與隔離制度，并落實到位 4.1.4有存放于急診科、病房急救室、手術室及各診療室的急救等備用藥品管理和使用制度與領用，補充流程并落實 5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗 5.4.3更具“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關知識，并結合患者實際情況實施護理

5.4.5護士掌握基本的護理技術（輸液、口腔護理、測量血壓等）5.5有手術室，消毒供應室護理質量管理目標及監測措施 5.5.1建立手術室各項規章制度，崗位職責及操作規范，有考核及記錄

二、關于手術室需要院方協助下需要解決的具體問題：

3.4.5.3.2重點部門手術室分區，布局存在不合理，限制區、半限制區、非限制區存在三區分化不明確。一次性耗材室與值班室通用，缺少無菌消毒室，2手術間缺少空氣消毒機。

3.4.4.3.1為醫護人員提供符合國家標準的消毒與防護用品。手術室目前為零防護，無c型臂下防x射線鉛衣，無感染手術防護眼鏡及專用防護手套。

2.4.2手術室需增設俯臥位體位墊一套，防止患者體位不當造成急性壓瘡。三、二甲達標各項措施：

5.5手術室護理質量管理目標：

1.根據院方及護理部制定的年度計劃中，制定本科室年度工作計劃并逐級分層，落實到每個月工作中。所有工作完成情況均有記錄。

2.每天晨會制定本日工作計劃，將工作內容記錄在工作日志中，每周按時總結于質控記錄中，發現問題及時跟蹤驗證，并記錄詳細時間。

3.每季度定期考核并有記錄（包括技能操作、制度及專業知識）4.合理編排手術，合理分配管理時間，合理安排人員結構，培養手術護士，提高護理質量，以手術為中心的彈性排班。5.定期組織科室人員參加院科業務學習、質量查房、安全日討論、讀書報告會等活動并詳細記錄。

6.手術績效管理方法：通過工作量、患者滿意度、科室定期考核對手術室進行管理控制，提高工作人員的積極性和自覺性。7.各級人員應遵守崗位職責。

8.制定并完善手術室工作制度：1.手術室一般規則2.手術室參觀制度3手術室消毒隔離制度4手術室交接班制度5手術室6輸血制度7體位擺放制度8手術室感染手術處理制度9手術清點及管理制度10接送病人制度

3.4.5.3.2開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測：

（一）1.消毒滅菌效果監測（壓力滅菌檢測）（1）工藝監測（2）化學監測（3）生物監測

2.消毒滅菌物品監測：針對不能高壓滅菌的物品，采用浸泡、氣熏消毒的物品，每月進行物品消毒滅菌監測。

3.常用消毒劑的監測：含氯消毒劑的監測、戊二醛的監測。4.紫外線輻射強度指示卡的監測。

（二）環境衛生學監測

包括手術室環境、空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準。

手術室 段美玲

2023/9/8

中醫醫院評審標準 三級中醫醫院評審細則解讀篇三

中醫醫院評審暫行辦法（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條 為深化醫藥衛生體制改革，加強對中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院，下同）的監督管理，逐步建立由中醫藥管理部門、行業學（協）會和專家參與的中醫醫院質量監管和評審評價制度，促進中醫醫院加強內涵建設，充分發揮中醫藥特色優勢，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高管理水平和服務效率，統籌利用全社會的中醫醫療衛生資源，充分發揮中醫醫療體系的整體功能，根據《中華人民共和國中醫藥條例》和《醫療機構管理條例》，制定本辦法。

第二條 中醫醫院評審是指中醫醫院按照本辦法要求，根據中醫醫院基本標準和中醫醫院評審標準，開展自我評價, 持續改進醫院工作,并接受中醫藥管理部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

中醫醫院評審組織是指在中醫藥管理部門領導下,具體負責中醫醫院評審技術性工作的專門機構。評審組織可以由中醫藥管理部門組建或是受中醫藥管理部門委托的適宜第三方機構。

第三條 各級各類中醫醫院均應遵照本辦法參加評審。第四條 中醫醫院評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞中醫特色、中醫療效、安全、服務、管理，體現以病人為中心。

第五條 各級各類中醫醫院評審標準由國家中醫藥管理局統一制 定。

第六條 中醫醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指中醫藥管理部門在評審期滿時對中醫醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫藥管理部門在評審周期內適時對中醫醫院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、中醫特色突出、中醫療效顯著、服務功能完善的中醫醫療服務體系，對中醫醫院實行科學化、規范化、標準化的分級管理。

第二章 評審權限與組織機構

第八條

國家中醫藥管理局和國家中醫藥管理局中醫醫院評審委員會負責全國中醫醫院評審的領導、組織、抽驗、質量控制及監督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級中醫藥管理部門成立中醫醫院評審領導小組，負責組織本轄區的中醫醫院評審工作。領導小組組長由省級中醫藥管理部門的主要負責同志兼任。

第十條 三級中醫醫院的評審由省級中醫藥管理部門組織初評，重點對《三級中醫醫院評審標準》“綜合服務功能”部分內容進行評審，由省級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施，三級中醫醫院的復評與審定由國家中醫藥管理局組織與領導，重點對《三級中醫醫院評審標準》“中醫藥服務功能”部分內容進行評審，國家中醫藥管理局組建或指定的評審組織負責具體實施。二級中醫醫院的評審由省級中醫藥管理部門組織與領導，省級中醫藥管理部門組建或指定 的評審組織負責具體實施。一級中醫醫院的評審由省級中醫藥管理部門具體規定。

第十一條 上級中醫藥管理部門應當對下級中醫藥管理部門的評審工作進行監督和指導。

第十二條 評審組織負責以下事項：

（一）在中醫藥管理部門和中醫醫院評審委員會領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（二）在中醫藥管理部門領導下，參與組建和管理評審專家庫，參與組織評審專家的培訓工作；

（三）完成中醫藥管理部門交辦的其他任務。

第十三條 省級以上中醫藥管理部門應當組建由中醫藥管理部門、行業學（協）會、醫療機構等方面的專家組成的評審專家庫。

第十四條 評審專家由中醫藥管理部門選聘。評審專家應當按照規定參加中醫藥管理部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十五條 中醫藥管理部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。

第三章 評審申請與受理

第十六條 中醫醫院評審周期為四年。

第十七條 中醫藥管理部門應當按制訂評審計劃，并報上級中 醫藥管理部門備案。

評審計劃包括：

（一）本參加評審的中醫醫院名冊；

（二）本評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）中醫藥管理部門規定的其他內容。

第十八條 中醫醫院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的中醫藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫院評審申請書；

（二）醫院自評報告；

（三）評審周期內接受中醫藥管理部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）評審周期內各中醫醫院醫療質量監測信息及其他反映中醫特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

（五）省級以上中醫藥管理部門規定提交的其他材料。中醫醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。

第十九條 中醫藥管理部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照中醫藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。

第二十條 中醫藥管理部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向中醫醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十一條 中醫醫院在規定期限內沒有申請評審的，中醫藥管理部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

第二十二條

新建中醫醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可申請首次評審。

醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫藥管理部門對中醫醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從中醫醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。

第二十四條 評審專家與被評審中醫醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向中醫藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫藥管理部門決定。

第二十五條 中醫醫院周期性評審的主要內容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；

（三）中醫醫院基本標準符合情況；

（四）中醫醫院評審標準符合情況；

（五）省級以上中醫藥管理部門規定的其他內容和項目。第二十六條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結果；

（三）被評審中醫醫院的總分及評審結論建議；

（四）被評審中醫醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級以上中醫藥管理部門規定的其他內容。

第二十七條 評審工作報告經評審組織審核同意后，報中醫藥管理部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫藥管理部門規定。

第二十八條

評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條

中醫藥管理部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論。省級中醫藥管理部門收到三級中醫醫院初評報告審核合格后，在10個工作日內報國家中醫藥管理局，國家中醫藥管理局按照本辦法規定的評審程序組織專家進行復評并作出評審結論。評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級中醫藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內，中醫藥管理部門應當組織對中醫醫院的中醫特色、中醫療效、中醫專科建設等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內容與辦法由省級以上中醫藥管理部門規定。

第五章 評審結論

第三十一條 各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。第三十二條 三級甲等、乙等中醫醫院，由國家中醫藥管理局發給國家中醫藥管理局統一格式的等級證書及標識。其他甲等、乙等中醫醫院，由省級中醫藥管理部門發給國家中醫藥管理局統一格式的等級證書及標識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十三條 中醫藥管理部門應當對評審結論為“不合格”的中醫醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十四條 中醫醫院應當于整改期滿后5個工作日內向中醫藥管理部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，中醫藥管理部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的中醫醫院，由中醫藥管理部門根據評審具體情 況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。

第三十六條 中醫藥管理部門作出不合格評審結論前，應當告知中醫醫院有要求聽證的權利；中醫醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，中醫藥管理部門應當在15個工作日內組織聽證。

中醫藥管理部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。第三十七條 中醫藥管理部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知中醫醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十八條 中醫藥管理部門應當將中醫醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。

第三十九條 中醫醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向中醫藥管理部門申請提前評審：

（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級以上中醫藥管理部門規定的其他情形。

第六章 監督管理

第四十條 中醫藥管理部門應當加強對中醫醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第四十一條 中醫藥管理部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。第四十二條 中醫藥管理部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，中醫藥管理部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十四條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。

第四十五條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在中醫醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的；

（五）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。第四十六條 中醫醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，中醫藥管理部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）未按照第三十九條的規定，提前申請評審的；

（六）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。

第四十七條 中醫醫院評審結論為不合格的，中醫藥管理部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

第四十八條 中醫藥管理部門應當在每年2月底前將上一評審的中醫醫院名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級中醫藥管理部門。

第七章 附則

第四十九條 本辦法由國家中醫藥管理局負責解釋。

第五十條 本辦法自發布之日起施行。1993年國家中醫藥管理局發布的《中醫醫院分級管理辦法》同時廢止。

中醫醫院評審標準 三級中醫醫院評審細則解讀篇四

洪澤縣中醫院關于二級中醫醫院等級評審工作實施方案

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求，根據國家中醫藥管理局《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》要求，我院將正式啟動二級中醫醫院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照江蘇省中醫醫院評審標準、細則及中醫藥管理局工作要求，注重發揮中醫特色優勢，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步確立中醫醫院發展方向，不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1、成立以院長為組長的二級中醫醫院等級評審領導小組，各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其 責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，組長做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運行工作。

2、成立二級中醫醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3、全院分為行政、醫療、護理、院感、醫技、藥事、后勤（信息）保障、財務審計（設備）、檔案管理、專家自查組等十個工作組開展工作，每組由一名院領導牽頭負責，按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4、各督導工作組、職能部門、各科室要根據醫院評審實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5、全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標任務

1、順利通過省中醫藥管理局對我院二級中醫醫院的評審驗收。

2、通過評審達標，進一步明確中醫發展方向，發揮中醫藥特色優勢，完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進中醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段（2023年2月8日-3月31日）

1、召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》落實到相關科室責任人。

2、各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查缺補漏、制定落實方法，迎接等級評審。

3、各臨床科室重點落實核心醫療制度，落實病歷及處方書寫規范，加強“三基”培訓。

4、各醫技科室，要認真按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5、等級醫院評審辦公室要認真按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6、根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7、等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議2023年3月31日前報分管職能部門，職能部門2023年4月30日前報分管院領導。各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。

㈡、自查準備、自評整改階段（2023年5月1日—2023年5月31日）

1、各督導工作組、各職能科室按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》及近幾年中醫管理年活動反 饋意見，結合醫院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。

⑴、全面建設醫院文化，推行“以人為本”服務理念，建立充分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規范體系。加強職工職業道德教育和行風建設，弘揚“大醫精誠”的傳統醫德，相關科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴格依法執業，規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，認真進行排查和調整，杜絕非衛技人員單獨執業行為。

⑶、認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

⑷、院科兩級質量控制小組要充分履行職責，按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》認真開展相應工作。

⑸、加強醫患溝通，提高服務質量。加強基礎醫療護理質量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行規范管理，確保知情告知落到實處。⑹、加強重點?？啤W科建設，提升技術水平。加大新技術的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業獨立開展的診療技術項目達到標準要求。

⑺、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照二級醫院財務管理和信息管理的要求，進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，不斷優化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

⑻、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、?？漆t師培訓及低年資護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

⑼、開展優質服務和誠信服務，提高服務質量。以愛崗敬業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質安全醫療服務。

2、各職能科室、臨床醫技科室對照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

⑴、各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工作方案，對照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條 6 落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。

⑵、各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好2010年至今年法律法規、中醫藥特色優勢、中醫隊伍建設、臨床科室建設、重點?？平ㄔO、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，切實按照14個核心制度，把科室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質量好、有一定內涵、記錄及時規范，基本反映了科室管理的真實性、連續性和持續性。

⑶、各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，2010年開始質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

⑷、強化“三基三嚴”培訓，加強中醫繼續教育培訓，衛生技術人員“三基考核”及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結果有反饋和處理意見。

⑸、各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內科室、專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3、各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2010年至今，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5、各督導組按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，由組長親自帶隊組織進行三次督導，全面自查，排列名次，重點部門重點整改，2023年5月完成自查及督促整改。

6、醫院統一組織，邀請省內有關專家，模擬中管局評審方式，進行一次全院性評審達標內審，對醫院評審達標工作進行全面考評驗收，于2023年6月1日前完成。

7、評審工作辦公室收集各小組亮點材料、整理全套評審達標自查資料，報醫院評審領導小組審閱，并向中管局遞交評審請示書及相關材料，此項工作于2023年6月1日前完成。

㈢、持續改進、評審迎檢階段（2023年6月1日—2023年7月）

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報云南省中醫評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠、評審工作資料完善和準備工作重點以《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》為準。各科室要將2010年至2023年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡、對設置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各督導工作組、各部門、科室要嚴加管理，加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發生。

㈢、將等級評審達標工作納入年終的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據院內實施方案和《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦公室統一安排的督查，督查結果必須以書面形式或專題會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內容與進展情況。各質量委員會的主任委員為評審達標第一責任人，相應的工作報告由其負責上報。

㈣、醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗的重要依據。

㈤、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標 各項工作扎實有效。醫院等級評審辦公室與職能部門簽訂責任目標書。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》和實施方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻，促使醫院健康發展。

中醫醫院評審標準 三級中醫醫院評審細則解讀篇五

沈丘縣中醫院關于二級中醫醫院等級評審工作實施細則

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求，根據國家中醫藥管理局《河南省中醫醫院等級評審標準》及河南省中醫管理局《關于做好新一輪中醫醫院等級評審工作的指導意見》要求，我院將正式啟動二級中醫醫院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照河南省中醫醫院評審標準、細則及中醫藥管理局工作要求，注重發揮中醫特色優勢，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步確立中醫醫院發展方向，不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1、成立以院長戴曉明同志為組長的二級中醫醫院等級評審領導小組，各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，組長做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運行工作。

2、成立二級中醫醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3、全院分為行政、醫療、護理、院感、醫技、藥事、后勤（信息）保障、財務審計（設備）、檔案管理、專家自查組等十個工作組開展工作，每組由一名院領導牽頭負責，按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4、各督導工作組、職能部門、各科室要根據醫院評審實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5、全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責 2 下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標任務

1、順利通過省中醫藥管理局對我院二級中醫醫院的評審驗收。

2、通過評審達標，進一步明確中醫發展方向，發揮中醫藥特色優勢，完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進中醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段

1、召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《河南省中醫醫院等級評審標準》落實到相關科室責任人。

2、各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、《河南省中醫醫院等級評審標準》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查缺補漏、制定落實方法，迎接等級評審。

3、各臨床科室重點落實核心醫療制度，落實病歷及處方書寫規范，加強“三基”培訓。

4、各醫技科室，要認真按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5、等級醫院評審辦公室要認真按照《河南省中醫醫院等級評審標準》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6、根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7、等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議報分管院領導，各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。㈡、自查準備、自評整改階段

1、各督導工作組、各職能科室按照《河南省中醫醫院等級評審標準》及近幾年中醫管理年活動反饋意見，結合醫 4 院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。

⑴、全面建設醫院文化，推行“以人為本”服務理念，建立充分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規范體系。加強職工職業道德教育和行風建設，弘揚“大醫精誠”的傳統醫德，相關科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴格依法執業，規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，認真進行排查和調整，杜絕非衛技人員單獨執業行為。

⑶、認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

⑷、院科兩級質量控制小組要充分履行職責，按照《河南省中醫醫院等級評審標準》認真開展相應工作。

⑸、加強醫患溝通，提高服務質量。加強基礎醫療護理質量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行規范管理，確保知情告知落到實處。

⑹、加強重點專科、學科建設，提升技術水平。加大新技術的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業獨立開展的診療技術項目達到標準要求。

⑺、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照二級醫院財務管理和信息管理的要求，進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，不斷優化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

⑻、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、?？漆t師培訓及低年資護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

⑼、開展優質服務和誠信服務，提高服務質量。以愛崗敬業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質安全醫療服務。

2、各職能科室、臨床醫技科室對照《河南省中醫醫院等級評審標準》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

⑴、各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工作方案，對照《河南省中醫醫院等級評審標準》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。⑵、各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、中醫藥特色優勢、中醫隊伍建設、臨床科室建設、重點?？平ㄔO、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，切實按照14個核心制度，把科室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質量好、有一定內涵、記錄及時規范，基本反映了科室管理的真實性、連續性和持續性。

⑶、各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

⑷、強化“三基三嚴”培訓，加強中醫繼續教育培訓，衛生技術人員“三基考核”及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結果有反饋和處理意見。

⑸、各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內科室、專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3、各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《河南省中醫醫院等級評審標準》要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始 材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5、各督導組按照《河南省中醫醫院等級評審標準》，由組長親自帶隊組織進行三次督導，全面自查，排列名次，重點部門重點整改。

6、醫院統一組織，邀請省內有關專家，模擬中管局評審方式，進行一次全院性評審達標內審，對醫院評審達標工作進行全面考評驗收。

7、評審工作辦公室收集各小組亮點材料、整理全套評審達標自查資料，報醫院評審領導小組審閱。

㈢、持續改進、評審迎檢階段

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報河南省中醫評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠、評審工作資料完善和準備工作重點以《河南省中醫醫院等級評審標準》為準。各科室要將下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《河南省中醫醫院等級評審標準》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡、對設置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各督導工作組、各部門、科室要嚴加管理，加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發生。

㈢、將等級評審達標工作納入年終的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據院內實施方案和《河南省中醫醫院等級評審標準》加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦公室統一安排的督查，督查結果必須以書面形式或專題會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內容與進展情況。各質量委員會的主任委員為評審達標第一責任人，相應的工作報告由其負責上報。

㈣、醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗的重要依據。

㈤、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《河南省中醫醫院等級評審標準》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。醫院等級評審辦公室與職能部門簽訂責任目標書。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和實施方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按 照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻，促使醫院健康發展。

沈丘縣中醫院