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職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心

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無論是身處學(xué)校還是步入社會,大家都嘗試過寫作吧,借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文,希望能夠幫助到大家,我們一起來看一看吧。

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇一

工傷(因?病)職?工?信?息

姓名:

性別:

年齡:

一寸近期免冠彩色照片

身份證件號碼

認(rèn)定工傷決定書編號:

診治醫(yī)療機(jī)構(gòu):

醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論:

聯(lián)系電話(必填):(手機(jī)一)??????????????????(手機(jī)二)

聯(lián)系地址:

我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù),請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址,您是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。

□同意???簽名確認(rèn):?????????????????????????????????□不同意

用人?單?位?信?息

單位名稱:

單位聯(lián)系人(法人):

聯(lián)系電話(必填):(電話一)?????????????????(電話二)

聯(lián)系地址:

我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù),請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址,您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。

□同意???簽名(印章)確認(rèn):????????????????????????????□不同意

申報(bào)?事?項(xiàng)

申請類型(請?jiān)凇鮾?nèi)打√,單項(xiàng)選擇):□初次鑒定??□復(fù)查鑒定

申請事項(xiàng)(請?jiān)凇鮾?nèi)打√,單項(xiàng)選擇)

□工傷職工勞動能力等級鑒定???????????????????□延長停工留薪期確認(rèn)

□輔助器具配置確認(rèn)???????????????????????????□工傷康復(fù)確認(rèn)??

□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)?????????????????????□工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)??

□因病(非因工)勞動能力鑒定?????????????????□其他受委托的勞動能力鑒定

申請主體(請?jiān)凇鮾?nèi)打√,單項(xiàng)選擇)

□用人單位??□工傷職工或其近親屬??□社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)??□其他委托鑒定機(jī)構(gòu)

申報(bào)?事?項(xiàng)?確?認(rèn)

申請人簽名(手印):

年??月???日

(蓋章)

年????????????????????年???月???日

(蓋章)

年??月???日

(蓋章)

年??月???日

溫馨?提?示

提出勞動能力確認(rèn)申請,需提交以下材料:

1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書》原件;

2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件;

3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料,申報(bào)前兩個月內(nèi)的復(fù)查報(bào)告;工傷康復(fù)申請需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)

方案,輔助器具配置需提供配置輔具編號。

填表?說?明

1.工傷(因病)職工信息一欄:工傷職工按《認(rèn)定工傷決定書》填寫,因病職工不需填寫“認(rèn)定工傷決定書編號”。

2.申請“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時(shí),需將具體申請的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個人意見一欄中。

3.職工個人意見一欄:如職工本人不能填寫由親屬代寫時(shí),應(yīng)寫明與傷(病)者的關(guān)系,并加按代寫者和傷(病)者的手印確認(rèn)。

4.申請勞動能力鑒定的職工,需用人單位意見一欄加蓋公章確認(rèn),申請“因病(非因工)勞動能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。

注:本表一式兩份,由申請人填寫,請準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息。

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇二

單位名稱(章):_________________填報(bào)日期:_________________

姓名:_________________

保險(xiǎn)號碼:_________________

生殖服務(wù)證(準(zhǔn)生證):_________________

發(fā)放日期:_________________

就診醫(yī)院:_________________

號碼:_________________

生育日期:_________________

申請內(nèi)容:_________________

單位填報(bào)人:_________________

聯(lián)系電話:_________________

申請理由:_________________

申請人:_________________

社保中心意見:_________________

經(jīng)辦人:_________________

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇三

申請人:_________________,性別:_________,民族:_________,生于__________年__________月__________日,住址:______________路_______________號__________室

請求事項(xiàng):_________________

請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

事實(shí)和理由:_________________

申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院,現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害,花費(fèi)了大量的費(fèi)用,至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈,需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

此致

___________________區(qū)人民法院

申請人:_________________

__________年__________月__________日

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇四

申請人:___________________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路,系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人:_________________,__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

請求事項(xiàng):_________________

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

事實(shí)與理由:_________________

__________________________________________________________-為此,特申請勞動能力鑒定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定,望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人:______________________

__________年_____月____日

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇五

申請人:_____________

申請事項(xiàng): 對犯罪嫌疑人_____________申請取保候?qū)彙?/p>

理由: 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案,于_____________年_______________月_______________日經(jīng)________________人民檢察院批準(zhǔn)(或決定)逮捕羈押。根據(jù)___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近親屬_____________)的要求,本人為犯罪嫌疑人提出申請取保候?qū)彙F浔WC人是_____________(或保證金為_________________)。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法第》第51條、第96條的規(guī)定,特為其提出申請,請予批準(zhǔn)。

此致

_____________公安局或(人民檢察院、人民法院)

申請人:_________________(簽名)

_______________律師事務(wù)所(章)

____ 年 _____ 月 _____ 日

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇六

申報(bào)人:______________公司

地址:__________________

法定代表人:______________

被申報(bào)人:______________公司(破產(chǎn)企業(yè))

申報(bào)債權(quán)數(shù)額:_________________人民幣__________萬元

申報(bào)的事實(shí)和理由:

__________年_____月_____日,申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂_____________合同。申報(bào)人依約完全履行了合同,但被申報(bào)人嚴(yán)重違約,至今只履行一部分,絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日,共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬元,利息__________萬元,共計(jì)__________萬元。其中,被申報(bào)人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。

申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)

申報(bào)人計(jì)息公式是:________________.如果被申報(bào)人破產(chǎn),申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

特此申報(bào)。

此致

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇七

1、單位名稱:_________________

2、組織機(jī)構(gòu) 統(tǒng)一代碼:_________________

3、失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu):_________________

4、繳費(fèi)單位專管員姓名:_________________

5、登記證編碼:_________________

6、繳費(fèi)單位公章:_________________

7、申請日期:_________________

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇八

京籍人員(外省市購房)房屋登記信息查詢申請表

查詢申請人姓名名名

證件名稱

證件號碼

家庭成員

姓??名

與購房人的關(guān)系

證件名稱

證件號碼

申??請??書

北京市???????????:

現(xiàn)申請辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請人保證申請內(nèi)容正確真實(shí),提交材料真實(shí)有效,如有不實(shí),愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

申請人簽名:

聯(lián)系電話:

年?????月????日

查詢申請人因在購房,因???????(用途)需出具房屋登記信息查詢結(jié)果。

聯(lián)系人:????????????????????聯(lián)系電話:

需出具查詢結(jié)果(單位蓋章):

年??????月?????日

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇九

__________,男,_____________年__________月__________日出生,未婚。出國前__________年__________月在__________大學(xué)畢業(yè),獲學(xué)士學(xué)位。__________年__________月自費(fèi)出國留學(xué),在__________大學(xué)學(xué)習(xí)__________專業(yè),于__________年__________月獲碩士學(xué)位,于__________年_____月回國。回國后簡歷,于__________年_____月來我公司工作,因留學(xué)人員來滬工作原因同意為其申辦上海常住戶口。

家屬情況:_________________配偶無

子女:_________________無

留學(xué)回國人員本人現(xiàn)國內(nèi)戶籍地址:_________________省__________市__________路__________號,身份證號_______________,屬于__________派出所管轄。

戶口落上海市社區(qū)公共戶,居住地派出所;留學(xué)回國人員__________的檔案由上海市人才服務(wù)中心管理。

單位名稱__________(蓋章)

_____年_____月_____日

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇十

申報(bào)人:______________公司

地址:__________________

法定代表人:______________

被申報(bào)人:______________公司(破產(chǎn)企業(yè))

申報(bào)債權(quán)數(shù)額:人民幣__________萬元

申報(bào)的事實(shí)和理由:

__________年_____月_____日,申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂了借款合同。申報(bào)人依約完全履行了合同,但被申報(bào)人至今沒有履行還款義務(wù)(但被申報(bào)人嚴(yán)重違約,至今只履行一部分,絕大部分沒有履行)。至__________年_____月_____日,共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬元,利息__________萬元,共計(jì)__________萬元(其中,被申報(bào)人于年月日的還款已經(jīng)扣除)。申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書、調(diào)解書)。

申報(bào)人計(jì)息公式是:________________。如果被申報(bào)人破產(chǎn),申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

特此申報(bào)。

此致

_______________管理人或人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)

申報(bào)人:_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇十一

_______________派出所:

申請人:______________,性別_____,年齡_____,工作單位:_________________,住所_____________。

申請事由:本人于__________年_____月_____日在__________地醫(yī)院生育一男孩,現(xiàn)取名為_______,根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,現(xiàn)申請入戶,望準(zhǔn)予申請為盼。

申請人:_________________(手寫)

_______年_______月_______日

此外,應(yīng)當(dāng)帶上以下證件:

1、結(jié)婚證;

2、出生醫(yī)學(xué)證明;

3、計(jì)生部門意見(或準(zhǔn)生證)等。

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇十二

勞動合同續(xù)簽申請書

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo):

您好!我叫,女,**歲,#大學(xué)碩士畢業(yè),20__年6月與公司簽訂為期一年的勞動合同,現(xiàn)在**部門工作。過去的一年里,我在公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心、支持下,按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范,認(rèn)認(rèn)真真地做好了本職工作,積極完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項(xiàng)工作任務(wù)。現(xiàn)合同到期在即,經(jīng)本人考慮,決定申請續(xù)訂勞動合同。

在**部門工作期間,我經(jīng)常與客戶接觸、交流,為樹立公司優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象,我始終遵循:“客戶是老師,客戶是上帝”,耐心細(xì)致地完成每項(xiàng)工作,同時(shí)積極幫助學(xué)員們解決問題。解決不了的及時(shí)向公司領(lǐng)導(dǎo)反饋,爭取給客戶一個滿意的服務(wù)。

在日常工作中,以積極認(rèn)真的態(tài)度做好上級交付的每一項(xiàng)任務(wù),做好本職工作的同時(shí),能很好的和其他部門溝通配合。

我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無奇的小事,取得了一些成績,但與公司的要求比,還有很大的差距。在新的一年里,每一個成員都懷著飽滿的激情,大家的這份熱情與激情更激勵鼓舞著我,時(shí)刻提醒著我在新的一年里要加強(qiáng)對自我的管理,提高自己在工作中的不足。雷鋒日記里有這樣一句話:“如果你是一滴水,你是否滋潤了一寸土地?如果你是一縷陽光,你是否照亮了一片黑暗?如果你是一顆最小的螺絲釘,你是否堅(jiān)守在你的崗位上?”如果公司同意我續(xù)訂勞動合同,我會努力發(fā)光發(fā)亮,以優(yōu)良的作風(fēng)、一流的服務(wù)展示公司的美好形象,為公司的發(fā)展壯大貢獻(xiàn)自己的一份力量。本人意向與公司續(xù)訂三年勞動合同。

此致

敬禮

申請人:_________________

這就是我對魯泰簽合同申請表該怎么寫的詳細(xì)介紹了,一定能夠解決你的疑問。

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇十三

編號:__________________

工傷認(rèn)定申請表(范本)

申請人:____________________

受傷害職工:_______________

申請人與受傷害職工關(guān)系:_____

申請人地址:_______________

郵政編號:____________________

聯(lián)系電話:____________________

填表日期:____________________

勞動和社會保障部制

填表說明

1.鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí),否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

9.用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見。

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

工作單位

聯(lián)系電話

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間

申請工傷或視?同工?傷

事故時(shí)間

診斷時(shí)間

傷?害部?位

或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

接觸職業(yè)病

危害崗位

職業(yè)病名稱

家庭詳細(xì)??地????址

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)

受傷害職工或親屬意見:

簽字

年??月??日

用人單位意見:

法定代表人簽字

印章

年??月??日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:

年????月????日

備注:

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇十四

申請人:_________________

被申請人:_________________

申請事項(xiàng):

申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。

事實(shí)與理由:

__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元,被申請人書寫相應(yīng)借據(jù),沒有提供財(cái)產(chǎn)擔(dān)保。a 約定借款日到期,申請人多次催要,因被申請人因經(jīng)營惡化,資金周轉(zhuǎn)不靈,不能清償申請人的到期債務(wù),并有多起債權(quán)均已到期都無法償還,為保護(hù)申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)重整。

此致

_________________市中級人民法院

申請人:_________________

_____年_____月_____日

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇十五

深圳市社會保險(xiǎn)基金管理局__________分局:_________________

本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女,身份證號碼_____),系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社保卡號:______________;電腦號:______________),20__年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市,所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫(yī)剖腹生下一女,屬于初婚初育,符合國家生育政策。

根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定,現(xiàn)申請報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用,請予以辦理為感!

申請人:_________________(簽字)

申請時(shí)間:______________年_____月_____日

以上是對生育險(xiǎn)申請表怎么寫的格式的回答,希望能幫助到您。

職工因工勞動能力鑒定申請表 昆明勞動能力鑒定中心篇十六

_________________

工傷職工姓名:______________;性別:______________年齡:______________歲籍貫:_________________省__________市職業(yè):_________________;身份證件號碼:_________________;家庭住址:_____________

申請方名稱:_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

申請方聯(lián)系人:______________;申請方聯(lián)系電話:_____________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):______________

用人單位名稱及地址:______________工傷認(rèn)定時(shí)間:_________________年__________月__________日

請求事項(xiàng):_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:_________________

申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

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