根據專利法第十九條二款規定，茲委托＿＿＿＿＿＿（地址：＿＿＿＿＿＿）

專利代理人＿＿＿＿＿＿代為辦理

名稱為＿＿＿＿＿＿的發明創造

申請　□發明專利

　□實用新型專利

　□外觀設計專利

授權上述代理人辦理，

□申請、審批、批復程序中的有關事宜。

□異議程序中的有關事宜。

□無效程序中的有關事宜。

□其他有關事項。

委托人（單位或個人）＿＿＿＿＿＿（蓋章或簽字）

委托單位代表人＿＿＿＿＿＿（蓋章或簽字）

＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

注意事項：

１．本表應認真填寫，字體應端正清晰。

２．表中的方格“□”供填表人在填寫選擇項目時使用，若有方格后所述情況，應在方格內標上“√”號。

３．受委托單位填寫在第一空欄內，要求填寫全稱。

４．專利代理人欄內應填寫在具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。

５．如有超出所列代理權限的，可在其他有關事項欄目下填寫。

６．委托方是單位時，要加蓋公章，同時該單位代表要簽字，委托方是個人時，要求本人簽字。